Demande d’appui – Situation complexe*

Votre demande d’appui – situation complexe sera transmise au Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) (*complexité ressentie par le demandeur, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap.).
Si vous rencontrez des difficultés pour remplir la demande, veuillez joindre le 02 98 28 23 53.

Critères d'admission obligatoires

Identité de la personne concernée par la demande

Date de naissance
(en années)
Adresse

Personne référente à contacter (s'il y a lieu) :

Lieu actuel de prise en charge :

Lieu de prise en charge
Lieu de prise en charge 2

Identité du demandeur :

Merci de préciser une intervalle horaire. Exemple : entre 10h et 12h
Utiliser si possible

Identité du médecin traitant (si différente du demandeur) :

Référents professionnels (si connus) :

Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice
Indiquer Nom/prénom ou Structure et la commune d'exercice

Éléments d'alertes ou besoins (voir le mémo d'aide au remplissage) :

Mesure de protection

Motifs de la demande - Attentes

Veuillez décrire les motifs de la demande ou vos attentes.

Éléments médicaux - Précisions

Veuillez décrire les éléments médicaux liés à la demande ou vos précisions.

Joindre des éléments médicaux

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.
Limite de taille cumulée des fichiers : 10Mo.

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