Notre métier

Un Dispositif d’Appui à la population et aux professionnels pour la Coordination des parcours de santé complexes (DAC).

En pratique, nous mettons notre pluridisciplinarité au service des professionnels libéraux de proximité.

Nous travaillons en concertation avec l’ensemble des partenaires habituels du domicile et ne réalisons pas directement d’actes de soins.

  Notre équipe se compose :

  • de coordinatrices d'appui dont la formation initiale complétée par une formation ou une expérience spécifique en coordination de parcours de santé complexes est : 
    • soit infirmière diplômée d'État avec différents domaines d'expertise : prise en charge de la douleur, évaluation gérontologique, soins palliatifs et soins de support, éducation thérapeutique des patients, réflexion éthique, prise en charge de plaies chroniques…
    • soit assistante de service social,
    • soit conseillère en économie sociale et familiale
    • soit ergothérapeute
  • de médecins coordinateurs (compétents en soins palliatifs, gérontologie, diabète, douleur,…) :
    • pour échanger sur les situations voire accompagner la réflexion éthique dans le cadre d'une procédure collégiale de limitation-arrêt de traitement, 
    • proposer des adaptations thérapeutiques, des protocoles anticipés pour favoriser et sécuriser le maintien à domicile avec des conduites à tenir concertées et partagées
    • permettre la mise à disposition de certains médicaments à délivrance hospitalière notamment (Midazolam DCI, Oxycodone DCI injectable , Kétamine DCI,…)
  • de secrétaires  médicales

ainsi que d’autres professionnels qui pourront intervenir selon les besoins, en expertise et/ou en soutien :

  • gériatre afin de réaliser une évaluation gériatrique standardisée pour un patient ne pouvant se déplacer,
  • psychologues (clinicienne ou spécialisée en neuropsychologie),
  • assistante de service social, afin de relayer vers les services sociaux spécifiques
  • diététicienne-nutritioniste.

Qui peut faire appel à Appui Santé ?

  • Le médecin traitant,
  • plus largement un professionnel de santé du domicile ou d’un établissement de santé participant aux soins de la personne
  • mais aussi parfois, un professionnels d'un établissement médico-social ( EHPAD, MAS, ...) ou un professionnel du domicile ( aides ménagères, auxillières de vie, garde-malade,...)
  • ou un travailleur social (CLIC, CDAS, ...)

Dans quelles situations ?

  • Lorsqu'un besoin d'aide est ressenti par les intervenants de proximité dans la prise en charge d'une personne malade sans distinction d'âge ou de pathologie.
  • La demande est initiée par le médecin traitant ou en accord avec lui, et nécessite l'accord obligatoire de la personne malade et/ou de son entourage

En pratique ?

  • Une demande à télécharger et à transmettre à la plateforme
  • Evaluation de la situation en recueillant les problèmes posés et les besoins d'aide identifiés, le plus souvent lors d’une visite à domicile. Un compte-rendu de visite est alors réalisé avec des propositions de surveillance ou à mettre en œuvre. Cette élaboration se fait en accord avec les intervenants et la personne aidée ou ses référents. Si besoin, une réunion de coordination pluridisciplinaire avec l'équipe libérale peut être organisée au cabinet médical afin de préciser les problèmes rencontrés ou éventuels et le projet partagé de santé à domicile.
  • Validation par le médecin traitant de ce programme d'actions ou Plan Personnalisé de Santé (PPS). Il sera adressé aux acteurs choisis par le patient et synthétisera les orientations et les objectifs retenus en les priorisant.
  • Coordination et suivi des interventions avec mise à disposition d'outils de liaison comme :
    • Le dossier de soins à domicile
    • Des outils d'évaluation ( douleur, nutrition, ...) et des fiches de conseils
    • Une fiche de liaison VILLE-HOPITAL peut être réalisée ainsi qu’une fiche SAMU transmise au centre 15 avec l'histoire de la maladie, les antécédents, les traitements en cours, les protocoles anticipés, les souhaits du patient et les éventuelles décisions de limitation de traitement…pour faciliter la coordination des soins même en dehors des heures ouvrables !
  • Recherche possible de lits de répit ou de replis
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Abergraphique